-               An eMPa Innotec GmbH, Gewerbegebiet Keltenweg 23, 66636 Theley:
-               Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
-               Bestellt am (*)/ erhalten am (*)
-               Name des/ der Verbraucher(s)
-               Anschrift des/ der Verbraucher(s)
-               Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
-               Datum
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(*) Unzutreffendes streichen.